Case Stroke ที่ควรระวังอย่ารีบให้กลับบ้าน

คนนี้หญิงวัยกลางคน ไปที่ รพ.แรกด้วย ถามตอบช้า อ่อนแรงซีกขวา รพ. แรกให้นอน รพ. ประมาณ 3 วัน ทำ CT scan แล้วกลับบ้าน ไม่ได้นำประวัติมาด้วย หลังจากกลับไปอาการไม่ดีขึ้น ยังคงถามตอบช้า อ่อนแรงลงเล็กน้อย จึงพามา รพ. นี้

ตรวจร่างกาย พบว่ามี mixed aphasia เด่น motor aphasia มากกว่า sensory aphasia แขนขวา grade 4 ขาขวา 4+

“จารย์คับ เค้าเป็น Stroke มา 3 วันแล้ว ยังต้องให้แอดมิทที่เราอีกหรอครับ มันเลย acute ไปแล้ว ผมดู repeat CT NC เป็น ill-defined hypodensity ข้างซ้ายครับ ขนาดประมาณ 1.5 cm น่าจะ small vessel disease ธรรมดาครับ ผมจำได้ว่า Lacunar infarction ขนาดก้อไม่เกิน 1.5 cm”

“ครับ แอดมิทเลย เคสแบบนี้ต้องรีบแอดมิท คนไข้ ไม่ได้เป็น small vessel disease ธรรมดาครับ เค้าเป็น large vessel disease ต่างหาก ซึ่งพี่คิดว่าน่าจะมี Lt. MCA disease ส่วนข้างขวาน่าจะเป็น Rt. ICA or MCA disease อย่างแน่นอนครับ”

“จารย์รู้ได้ไงครับ เรายังไม่ได้ทำ CTA เลย”

เอ้า จะสอนให้

1. แม้เราจะไม่เห็น grey-white differentiation หรือ cortical lesion ในฝั่งซ้าย แต่จาก clinical presentation ของผู้ป่วย มีลักษณะ aphasia ซึ่งบ่งบอกความเป็น large area hypoperfusion แน่นอน ซึ่งไม่ใช่ลักษณะของ small vessel disease ที่จะทำแบบนี้ แต่จาก CT ไม่เห็น core infarction (ไม่เห็น hypodensity) มีความเป็นไปได้สูงที่ Lt. frontal จะเป็น penumbra ขนาดใหญ่ (ขาดเลือดแต่ยังไม่ hypodense) แม้เราจะไม่ได้ทำ CT perfusion ก็ย่อม presume penumbra area ได้ อันนี้เรียกว่ามี Clinical-image missmatch

2. สิ่งที่เราเห็นตรงฝั่งซ้าย แม้จะขนาด 1.5 cm แต่ไม่ควรคิดถึง lacunar infarction เพราะลักษณะของ hypodensity เป็น patchy lesion ที่ confluence กันอยู่ ต่างจาก lacune ธรรมดาที่เราจะเห็นเป็น lesion เดียวกลม ๆ เล็ก ๆ ดังนั้นตำแหน่งของ occlusion หรือ stenosis น่าจะเป็น proximal vessel ต่อ perforator พวกนี้ ทำให้เกิด perforator terrierial infarction เป็นกลุ่มก้อนพร้อม ๆ กัน อาจจะ มี plaque ใน Lt. MCA แล้วเกิด emboli หรือ stenotic progression ไปยัง Lenticulostriate artery อันนี้จะสนับสนุนข้อ (1.) ว่ามี Lt. MCA disease

3. จากข้อ (1.) รวมกับข้อ (2.) บอกว่า Lt. MCA น่าจะเป็น severe stenosis or near occlusion จริง ไม่ใช่ mural plaque atheroma (atherlosclerotic change without stenosis of parent artery)

4. มี encephalomalacic change ที่ Rt Frotnoinsular บ่งบอกว่าเป็น cortico-subcortical infarction ที่ Rt. MCA territorial ลักษณะแบบนี้น่าจะเป็น embolic phenomenon แน่ ๆ ซึ่งอาจจะเป็น plaque rupture จาก proximal MCA หรือ ICA ก็ได้ ลยคิดว่าต้องมี Rt. MCA or ICA disease และสนับสนุนว่ามี intracranial atheroslcerotic disease (ICAD) ครับ

5. เห็น calcified plaques ใน major intercranial arteries เป็นอีกหลักฐานที่สนับสนุน intracranial atheroslcerotic disease (ICAD) ครับ

“พี่แนะนำให้ Dual antiplatelet ไปเลยครับ พร้อม agressive hydration อย่าให้ BP แกว่ง เพราะมี high risk stroke progression มาก”

[3 วันผ่านไป… = day 6 หลังเกิด 1st onset]

พอได้ทำ CTA พบว่า มี bialteral MCA severe stenosis จริง ตามสมมติฐานที่ให้ไว้ครับ

แต่ ICAD คนนี้เป็นลักษณะ diffuse disease (long segment stenosis มากกว่าความเป็น focal stenosis) เคสแบบนี้ต้องมีความช่างสังเกตนิดนึงเพราะถ้าเราไม่เห็น focal stenosis อาจจะไปอ่านว่า ไม่มี stenosis ครับ สังเกตได้จาก ต้องดูบ่อย ๆ อาจะเทียบขนาดของ MCA, TICA, ACA, BA ว่ามีขนาดต่างกันอย่างไร มีลักษณะ tapering ตาม distal segment ที่เป็นธรรมชาติหรือไม่ และดู distal vessel enhancement และการดู flow velocity ใน TCD อาจไม่พบ High velocity flow ได้จากการไม่มี focal stenosis ครับ

คนนี้ stroke ให้ IV hydration ครบ 3 วันแล้วครับ ขออนุญาต D/C ครับ

“ห้าม! d/c เคสนี้ ขอดูต่ออีกสักสองสามวันครับ”

ปรากฏว่าอีกวันนึง คนไข้ weak ลงจริงครับ

จากแขน grade 4 กลายเป็น grade 1 ขนาดให้ DAPT อย่าง agressive แล้วนะครับเนี่ย

บทเรียนคือ

1. IV hydration 3 วัน ไม่ใช่มาตรฐานการรักษา acute stroke โดยทั่วไปครับแต่ควรประเมินจาก etiology ของผู้ป่วย, volume status, contraindication

2. Stroke และ TIA หลายชนิด อาการจะ fluctuation ได้ใน 1-2 สัปดาห์แรก เหมือน ABCD2 score ที่จะ predict TIA ว่ามีโอากาส 8% ในวันมะรืนที่จะเป็น storke

3. case ที่ progressive เช่น มี penumbra ขนาดใหญ่ ที่ยัง rescue ไม่ได้, growing infarct core, clinical fluctuation, cressendo TIA, TIA with warning syndrome บลา ๆ จำเป็นต้องแอดมิทนานกว่าปกติ เพื่อสังเกตอาการเหล่านี้ และให้ treatment intervention ที่เหมาะสม โดยคุยกับญาติและผุ้ป่วย เพราะหลายอย่างยังไม่มี RCT ขนาดใหญ่รับรอง เช่น loading DAPT, Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors IV, rtPA, agressive hydration เป็นต้น

4. ถ้า predict ได้ว่าจะแย่ลง ให้แย่ลงใน รพ. และอธิบายกับญาติและทีมรักษาให้เรียบร้อย ดีกว่าให้ไปแย่ลงที่บ้านแล้ว revisit ครับ